Angst und Zwang neu durchdacht

Wir machen einen kleinen Abstecher in meine Praxis und hören mal wieder bei einem Therapiegespräch zu, bevor es mit dem ewigen Leben weitergeht. Sonst glaubt hier noch jemand, ich beschäftige mich den ganzen Tag nur mit Vitaminen und Zucker. Daher nur kurz am Rande: Wir sind ganz dicht dran am Puls der Zeit. Heute in der Bildzeitung: „Stille Entzündungen durch Weißmehl und Zucker schädigen Darm und Herz. Mit den Folgen Herzinfarkt, Krebs und chronische Darmentzündungen.“ Ebenfalls heute in der Tagesschau.de: „Alete lügt am dreistesten!“ Foodwatch hat die Babykekse als dreisteste Werbelüge des Jahres gewählt, weil die babygerechten Kekse, die ab dem achten Monat empfohlen werden, über 25 Prozent Zucker enthalten. Bisher ist es aber nur ein Gerücht, dass die Kekse von Zahnärzten subventioniert werden. Die Kekse gibt es schon lange, aber anscheinend rückt das Thema Zucker in den Fokus. Und wir sind bei dieser Entwicklung ganz vorne mit dabei!

Jetzt zu einem typischen Gespräch an einem Mittwochmorgen:

„Bereits in der Schule hat das angefangen. Ich habe viel für das Abitur gelernt und stand sehr unter Druck. Damals habe ich Dinge gezählt. Ungerade war gut, gerade war schlecht. Ich bin in einen Raum und habe 12 Mal den Lichtschalter betätigt. Dann konnte in dem Raum nichts Schlimmes passieren. Glücklicherweise hat das nach dem Abitur aufgehört und ich habe lange nicht mehr daran gedacht. Aber seit wir diesen neuen Abteilungsleiter haben, geht das wieder los. Immer wenn ich mit einer Akte fertig bin, lege ich sie in das „erledigt“ Fach. Dann nehme ich sie wieder heraus und suche nach Fehlern. Dann packe ich sie in meinen Schrank, damit ich am nächsten Tag nochmal nach Fehlern suche. Das mit den Lichtschaltern ging auch wieder los. Ich brauche manchmal Stunden, um das Haus zu verlassen. Wenn ich das Ritual nicht richtig vollendet habe, muss ich von vorne anfangen. Mein Freund hat das eine Zeit lang mitgemacht, hatte dann aber die Nase voll. Das fängt immer nur ganz harmlos an und wird immer mehr. In der letzten Therapie hab ich herausgefunden, dass ich das schon als Kind machte. Erst wollte ich in meinem Nachtgebet alle Personen schützen und habe die alle namentlich erwähnt. Dann hatte ich Panik, wenn ich jemanden vergessen hatte. Irgendwann hielt ich mich für das Leben eines jeden Menschen verantwortlich, den ich kannte. Nur geschlafen habe ich nicht mehr. Schlaf ist im Moment auch nicht mehr so großartig. Und ich habe vor allem Angst. Neuerdings Flugangst oder im Bus zu fahren, wenn viele Leute darin sitzen.“

Eine Geschichte wie diese ist nicht so selten, wie man glauben könnte. Wahrscheinlich höre ich sie jede Woche einmal in einer anderen Besetzung. Die klassische Behandlungsmethode ist eine antidepressive Therapie in Kombination mit Verhaltenstherapie, bei denen man die Symptome wegtrainiert. Ist auch nicht verkehrt. Interessant an dieser Stelle ist, dass niemand weiß, warum Antidepressiva bei Zwängen wirken. Man hat sie bei Zwangspatienten getestet und es ging ihnen besser. Das gleiche passierte auch bei Angstpatienten. Also gibt man sie. Verhaltenstherapie wirkt sehr schnell und symptomorientiert. Leider beobachte ich oft, dass andere Symptome stattdessen auftreten. Oder andere Zwänge stärker werden, die sonst im Hintergrund waren. Eine frühere Patientin arbeitete als Vertrieblerin und hatte Angst vor öffentlichen Verkehrsmitteln. Züge, Busse. Dies konnte in einer Klinik schnell wegtrainiert werden. Stattdessen schaffte sie es nicht mehr, mit dem Auto über eine Brücke zu fahren. Sie hatte im Auto Landkarten, auf denen Umwege für jede Brücke in Deutschland eingezeichnet waren. Zum Teil brauchte sie für diese Umwege Stunden. Beim Stichwort Landkarte ist den meisten wohl schon aufgefallen, dass diese Geschichte lange her ist. Navis machen das heute natürlich leichter. Wir brauchen leider mehrere Stunden, um sie zu programmieren. Früher haben wir in der  Angstambulanz in Göttingen Patienten mit einer Hundeleine auf den Marktplatz geschickt haben. An dieser Leine war eine Banane befestigt. Konfrontation mit den eigenen Ängsten nannte man das. Fanden alle sehr fortschrittlich. Wenn schon nicht die Angst verschwand, dann zumindest das Ansehen in der Bevölkerung. Stellen Sie sich eine Grundschullehrerin vor, die mit einer Banane an der Leine auf dem Marktplatz herumirrt. Macht sich immer schlecht im Kollegium. Manchmal frage ich mich, ob es wirklich die Natur der psychischen Krankheit ist, die dem Fach der Psychotherapie lange Zeit einen schlechten Ruf einbrachte, oder die Art der Behandlung.

Ich nenne meine Behandlungsmethode gerne ärztliche Psychotherapie um deutlich zu machen, dass die körpermedizinische, also ärztliche, und die psychische Seite untrennbar verbunden sind und gleichzeitig behandelt werden müssen. Ich würde es ja gerne ganzheitliche Psychotherapie nennen, befürchte aber, dass dieser Begriff schon von der Esoterik belegt wurde.

Ganzheitlich bedeutet im Falle von Ängsten und Zwängen, dass es eine Kraft gibt, die in unser Bewusstsein vordringen will, um unser Alarmsystem zum Erklingen zu bringen. Und es gibt eine zweite Kraft in unserem Kopf, die dieses verhindern will. Damit wir Angst bekommen, muss entweder die äußere Kraft besonders stark sein oder die innere besonders schwach. Die äußere Kraft ist der Anlass der Angst. Ein Flug zum Beispiel. Je länger, holpriger, enger es wird, desto stärker wird diese Kraft. Und dann gibt es die innere Kraft, mit der wir uns beruhigen. Daher haben die meisten Angstpatienten immer auf dem Hinflug Angst, nicht auf dem Rückflug. Achten Sie einmal drauf. Warum ist es auf dem Rückflug aus dem Urlaub besser? Na, weil sie Urlaub hatten! Sie sind entspannt, beruhigt, haben gut geschlafen und vielleicht sogar Sport gemacht. Damit haben Sie mehr geistige Kraft, um Ihren Ängsten zu begegnen und diese zu unterdrücken. Wenn Sie einfach nur ein schlimmes Erlebnis mit dem Fliegen hatten und sich dieses mittels Verhaltenstherapie abtrainieren klappt das wunderbar. Es gibt Ängste, die jede noch so starke Abwehr durchdringen. Und das sollen sie auch. Was aber, wenn Sie wegen Überlastung einfach nur wenig Kraft zum unterdrücken haben? Alles was etwas mehr Angst macht, als die Fahrt zur Arbeit löst Panik aus. Und manchmal auch die. Wollen Sie alles wegtrainieren? Wenn Sie jetzt eine anstrengende Verhaltenstherapie gegen Flugangst machen, kostet sie das soviel Kraft, dass Sie sich auch gegen andere Ängste nicht mehr widersetzen können. Deswegen treten Ängste fast nie isoliert auf. Das System selbst hat natürlich seinen Sinn. Wir brauchen unser Angstsystem, um uns zu schützen. Starke, gefährliche Reize müssen uns erreichen können. Und dennoch müssen wir die meisten weniger wichtigen Reize unterdrücken, um im Alltag handlungsfähig zu bleiben. Sonst könnten Sie niemals Auto fahren und müssten auf die meisten Freizeitaktivitäten verzichten. Jedesmal einen Panikanfall, wenn beim Tennis ein Ball auf sie zukommt?

Therapeutisch heißt es daher herauszubekommen, warum wir keine geistigen Kräfte besitzen, um Ängste zu unterdrücken. Denn nur selten ist ein bestimmter Reiz so übermächtig stark. Wenn wir im Labor den Neurotransmitterstatus ansehen, erkennen wir die Übeltäter meist recht schnell. Niedriges Serotonin, das für die innere Balance und das „dicke“ Fell zuständig ist. Wir finden aber meist auch eine Reduktion von GABA als beruhigenden Neurotransmitter und meist eine Erhöhung von Glutamat, das für Erregung zuständig ist. Durch Überlastung werden diese Stoffe verbraucht. Dann können wir keine Ängste mehr abwehren. Klassischer Fall: Ein sehr freundlicher Bankbeamter ist völlig überarbeitet und geht auf dem Heimweg in Hannover an der Tiefgarage im Volgersweg vorbei. Er grübelt über den anstrengenden Tag nach und über den Schwindel, den er schon seit langem verspürt. Plötzlich bekommt er eine Panikattacke. In den nächsten zwei Jahren bekommt er jedes Mal eine Panikattacke, wenn er an diesem Parkhaus vorbei kommt. Wir fragen uns, ob das Parkhaus besonders gefährlich ist? So ganz von der Hand zu weisen ist das nicht. Gruselige Gestalten laufen da rum. Bankbeamte zum Beispiel. Aber so schlimm, dass man schon beim Vorbeilaufen Panik bekommen sollte, ist es auch nicht. Der Patient hat mehr durch Zufall an diesem Ort Panik bekommen und assoziiert diesen Ort mit der Panik. In diesem geschwächten Zustand reicht einfach schon sehr wenig Belastung aus, um die Angstschwelle zu durchdringen. Serotonin kennen wir ja schon von der Depression. Treue Leser kennen meinen Ansatz ja schon: Neurotransmitter auf gesunde Weise wieder auffüllen. Das natürliche geistige Gleichgewicht der Kräfte herstellen. Manche haben dieses Gleichgewicht seit ihrem 12. Lebensjahr nicht mehr erlebt, manche noch nie. Die klassische Behandlung kennen wir alle: Antidepressiva strecken das Serotonin und damit werden auch die Ängste weniger. Valium und Tavor greifen im GABA System an und machen uns so ruhig, dass uns selbst Donald Trump nicht aus der Ruhe bringen könnte. Beides funktioniert. Da gibt es nichts zu meckern. Tavor macht uns abhängig und Antidepressiva können nur Serotonin verstärken, wenn welches da ist. Und machen abhängig. Es ist wirklich sehr schwer, davon wieder loszukommen, selbst wenn die Hersteller etwas anderes behaupten. Über Wochen schleiche ich manches Antidepressiva tropfenweise aus und wenn es nur ein bisschen zu schnell ist, bekommen die Patienten oft schwere Entzugserscheinungen. Aber welche andere Wahl hat Ihr Hausarzt oder Psychiater schon, wenn er für eine dreimonatige Behandlung bei Ihnen ein Gesamtbudget von 32 Euro hat? Wenn er nur drei Minuten hat, um sich Ihre Probleme anzuhören, das Rezept auszustellen und einen Bericht zu schreiben? Dann sollte er noch ausführlich über Nebenwirkungen aufklären? Also bitte. Wir bekommen immer nur das, wofür wir bezahlen. Manche Ärzte nehmen sich diese Zeit trotzdem. Weil sie wissen, dass nachher noch ein Privatpatient kommt. Bei dem bekommen sie das Geld und damit die Zeit wieder rein. Zumindest bis zur Bürgerversicherung. Dann hat der Arzt noch 2 Minuten für Sie. Und er wird nicht den Bericht weglassen. Den will die Kasse haben. Und die Abrechnungsziffern. Und den Krankenschein. Sonst läuft da bürokratisch gar nichts. Da können 2 Minuten schon mal knapp werden.

Wer jetzt aber gut aufgepasst hat, dem ist aufgefallen, dass ich ein bestimmtes Thema ausgelassen habe. Ich habe noch nicht ein Wort über Zwänge erzählt. Dabei ist für manche dieser Anteil der schlimmste. Für mich nicht. Ein Zwang ist für mich keine eigenständige Erkrankung, sondern nur ein Symptom. Dummerweise ein unangenehmes und hartnäckiges, das zur Chronifizierung neigt. An dieser Stelle muss ich darauf hinweisen, dass dies nur meine Meinung ist. Zwänge werden offiziell natürlich als eigene Erkrankung geführt. Was genauso sinnvoll ist, wie die gemeine „Taschentuch Krankheit“. Betroffene neigen dazu, mehrfach die Stunde Taschentücher an die Nase zu halten. Geht oft mit Grippe einher und erstaunlicherweise helfen Grippemittel auch gegen die Taschentuch Krankheit, warum wird noch erforscht. Zwanghaftes Wadenreiben ist eine sehr unangenehme Krankheit, das überproportional häufig mit Beinschmerzen oder Muskelkater zusammen auftritt. Und genau wie diese kann auch das Wadenreiben mit Magnesium behandelt werden. Um zu verstehen, was es mit einem Zwang auf sich hat, schauen wir uns Jogi Löw mit seinem blauen Pullover an. Hat er den wohl in der Sportabteilung gekauft unter der Rubrik Glückspulli? Oder hatte er den zufällig an, als seine Mannschaft einen wichtigen Sieg errungen hat? Wahrscheinlich letzteres. Menschen neigen dazu, Zusammenhänge erkennen zu wollen. Gestern nicht aufgegessen, heute regnet es. Ist doch klar! Vor dem nächsten Spiel hat Jogi enorme Angst. Und er kann nichts machen, was die Angst reduziert. Den Siegespulli anzuziehen gibt ihm aber ein gutes Gefühl. Und gute Gefühle machen abhängig, weil sie uns dazu bringen, sie zu wiederholen. Die wenigsten entwickeln Süchte nach unguten Gefühlen. Lebertranabhängigkeit fristet auf der Suchtstation ein Schattendasein.  Fast jeder Sportler hat ein Zwangsritual, mit dem er Ängste bekämpft: Socken, Schuhe auf eine bestimmte Weise binden, Rituale bei der Mannschaftsbesprechung. Nehmen wir den häufigsten Zwang, das Händewaschen. Patienten haben eine enorme Angst, sich mit Bakterien zu infizieren. Hier muss man schauen, warum sie entweder einen zu starken äußeren Reiz haben. Vielleicht haben sie gerade etwas Ekliges berührt.  Oder warum sie zu wenig geistige Kraft haben, um einen normal Reiz zu unterdrücken. Bei einem übermäßigen Reiz funktioniert unser Angstsystem. Wir sollten uns die Hände waschen, nachdem wir den Misthaufen umgegraben haben. Ist nur die geistige Kraft zu gering, schlägt sie ständig aus, egal wie schmutzig die Hände sind. Und die Zwangshandlung verringert diese Angst. Das gibt ein gutes Gefühl. Wollen wir wiederholen. Ob das Sinn macht oder nicht, spielt da keine Rolle. An der Tür zu rütteln und zu sehen, wie fest die verschlossen ist, gibt uns ein gutes Gefühl. Können manche gar nicht genug von bekommen. Die rütteln stundenlang: Jedes Mal zu! Und als sie grade losfahren wollen, um vielleicht doch noch rechtzeitig zu mir in die Sprechstunde zu kommen, denken sie: Vielleicht habe ich zu fest gerüttelt? Hab ich die Tür dadurch eventuell wieder aufgedrückt? Ich kontrolliere lieber noch mal, denn: Sicher ist sicher! An dieser Stelle wird auch klar, dass all die gut gemeinten Ratschläge keinen Sinn haben: „Lass es doch! Denkt doch einfach nicht dran!“ Ängst zu unterdrücken braucht geistige Kraft. Wenn wir uns jetzt anstrengen, diese Zwänge zu unterdrücken, verbrauchen wir geistige Kraft. Sieht jemand hier das Dilemma?

Chronifizierung tritt ein, wenn wir uns an die Zwangshandlung gewöhnt haben. Geistig geht es uns schon wieder bestens. Aber rütteln schadet ja auch nicht, oder? Nur in diesem Fall ist es eine gute Idee, diese Ängste isoliert abzutrainieren. Genau wie eine schlechte Angewohnheit.  Heißt aber nicht, dass es leicht ist. Man denkt sich, was passiert, wenn morgen nur wegen mir schlechtes Wetter ist? Dieses Jahr scheinen viele Leute sehr wenig Appetit gehabt zu haben. Wenn wir immer schön aufessen, wird irgendwann die Sonne scheinen, davon bin ich fest überzeugt.

Noch fester glaube ich daran, dass wir vorher den örtlichen Weight Watchers Verein kennenlernen. Oder den netten Diabetesarzt.